Czarna Dąbrówka; dnia ………….….2018r.

…………………………………………………..

imię i nazwisko

………………………………………………………

adres

PESEL

NIP

telefon

…………………………………………………………

nr gospodarstwa w ARiMR

Wniosek o szacowanie strat w uprawach rolnych powstałych w wyniku suszy

/W poniższej tabeli należy wpisać wszystkie uprawy, jakie posiada rolnik, nie tylko dotknięte stratami spowodowanymi przez suszę/

lp	Nr działki	Położenie uprawy	Rodzaj uprawy	Powierzchnia uprawy w ha	Wielkość uszkodzenia w % (wg. rolnika)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
RAZEM
X
/jeśli zabrakło miejsca na podanie wszystkich działek proszę wydrukować załącznik do wniosku o szacowanie strat w uprawach rolnych powstałych w wyniku suszy dostępny poniżej/

Ogólna powierzchnia gospodarstwa wynosi…………………….. ha (własność i dzierżawa)

Czy producent rolny zawarł umowę obowiązkowego ubezpieczenia (proszę wpisać tak lub nie)………… lub dobrowolnego ubezpieczenia (proszę wpisać tak lub nie)……………………………………………

Jeśli tak to w jakim zakresie (nr polisy)…………………………………………………………………

uprawy…………………………………………………………………………………………

zwierzęta…………………………………………………………………………………….

budynki………………………………………………………………………………………

maszyny………………………………………………………………………………………

Czy rolnik zamierza ubiegać się o kredyt suszowy (proszę wpisać tak lub nie)…………………………... jeśli „tak” to w jakim banku……………………………………………………………………………….

Czy rolnik prowadzi produkcję zwierzęcą (proszę wpisać tak lub nie)…………………………………..

Do wniosku rolnik powinien dołączyć kserokopie aktualnego wniosku o płatności bezpośrednie w celu informacji o powierzchni gospodarstwa rolnego.

…………………………………………

czytelny podpis rolnika

Czarna Dąbrówka, dn. ………………2018 r.

Ja…………………………………………………………wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych danych osobowych, które są niezbędne do przeprowadzenia oszacowania szkód i sporządzenia wszelkiej dokumentacji z tym związanej.

…………………………………….

(podpis)

……………………………….

imię i nazwisko

Załącznik do wniosku o szacowanie strat w uprawach rolnych powstałych w wyniku suszy

lp	Nr działki	Położenie uprawy	Rodzaj uprawy	Powierzchnia uprawy w ha	Wielkość uszkodzenia w % (wg. rolnika)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
RAZEM
X

Urząd Gminy w Czarnej Dąbrówce

Artur Toporek

2018-06-13

Jan Stolc